Intakeformulier

Popular Services

Jeroen Jansen

My strength lies in the peace I radiate and the confidence I convey to others.

Formulieren

Contact nu

Intakeformulier

Neemt u rustig de tijd om dit formulier in te vullen.

Naam* *

Straatnaam en huisnummer* *

Layout

Postcode* *

Geboortedatum* *

Mobiel* *

Woonplaats* *

Telefoon

Email *

Beroep, school

Layout

Huidig werk

Uur per week

Medicijngebruik drugs / alcohol

Rook je? zo ja hoeveel sigaretten per dag

Huidige gezondheid

Naam + leeftijd partner

Beroep partner

Aantal kinderen

Kinderen uit eerdere relaties

Naam en leeftijd kinderen

Doorverwezen, zo ja door wie?

Naam, adres en telefoon huisarts

Gezinssamenstelling jeugd

Zijn je beide ouders nog in leven?

Hoe is/was je relatie met je moeder?

Hoe is/was je relatie met je vader?

Hoe is/was je relatie met eventuele broers / zussen?

Hoe zie jij jezelf binnen het gezin waarin jij opgegroeid bent? (wat voor rol of plaats neem of nam je in?)

Hoe zou jij je jeugd omschrijven?

Ben je al eerder in therapie geweest? Zo ja, wanneer en in welke vorm en wat waren je klachten?

Heb je in het verleden psychiatrisch hulp gezocht? Zo ja, hoe lang geleden en wat waren toen je klachten?

Hoelang ben je onder behandeling geweest?

Sta je op dit moment onder psychiatrisch behandeling? zo ja waarvoor?

Heb je fysieke klachten?

Heb je artsen / medische specialisten of huisarts geraadpleegd n.a.v. je klachten? Zo ja welke?

Is er een diagnose gesteld n.a.v je klachten? Zo ja, welke?

Wat waren de aanwijzingen van je huisarts / specialist?

Wat is het resultaat geweest van die behandelingen tot nu toe?

Heb je in het verleden ernstige trauma’s meegemaakt? Zo ja, welke?

Welke gebeurtenissen hebben in jouw leven grote indruk op je gemaakt?

Wat is voor jou het belangrijkste probleem waaraan je nu wilt werken?

Hoelang heb je deze klacht al?

Wanneer en hoe is je probleem of je klacht begonnen?

Wanneer wordt de klacht erger en wanneer minder?

Voel jij je gesteund door je omgeving? (hoe reageert je omgeving op je klacht of probleem?)

Kun je met anderen praten over je probleem of klacht?

Mijn hulpvraag is: (schrijf in je eigen woorden de hulpvraag op.)

Wat is je doel binnen de therapie?

Contra indicaties voor Hypno of Regressietherapie? (hartklachten, hyperventilatie, psychose, epilepsie, wanen e.d.)

Bijzonderheden of noemenswaardigheden die van belang kunnen zijn voor de therapie?

Hoe ben je aan het adres of telefoonnummer van mijn praktijk gekomen?

In mijn praktijk zijn er algemene voorwaarden van kracht deze kunt u hier bekijken en of downloaden.
Verwerkersovereenkomst persoonsgegevens deze kunt u hier bekijken en of downloaden.

Ik heb de algemene voorwaarden en het Verwerkersovereenkomst persoonsgegevens gelezen en ga er mee akkoord.

Hierbij verklaar ik dat dit formulier naar waarheid heb ingevuld.

Heeft u een vraag of wilt u direct een afspraak maken?

Intakeformulier

Popular Services

Jeroen Jansen

Formulieren

Contact nu

Intakeformulier

© Praktijk voor Psychodynamische en Integrale Hypnotherapie Jeroen Jansen

Our Services

Contact Info

Email:

Support:

Website: